HEURÍSTICAS COGNITIVAS EN MEDICINA

HEURÍSTICAS COGNITIVAS EN MEDICINA

Introducción

Este capítulo describe los conceptos implicados en la toma de decisiones clínicas bajo condiciones de incertidumbre, relativos al uso de las estrategias mentales llamadas “heurísticas”. Los médicos obtienen habilidades para utilizar el conocimiento de manera que optimice la atención y los resultados de los pacientes. Uno de los mecanismos que los seres humanos utilizamos para enfrentarnos a las múltiples situaciones y escenarios, es el de los procesos mentales conocidos como heurísticas.

¿Qué son las heurísticas cognitivas?

La palabra heurística tiene múltiples significados, proviene de la raíz griega que significa servir para encontrar algo, servir, inventar y se utilizan con diferentes significados en varias ciencias. Gerd Gigerenzer tiene la siguiente definición, una heurística es una estrategia que ignora parte de la información con la meta de tomar decisiones más rápidamente, fugazmente y con mayor precisión que con métodos más complejos, en la medicina se refiere básicamente a la psicología cognitiva como procesos mentales cognitivos que recurren a la experiencia para estimar probabilidades, son una especie de atajos mentales, que tienen gran utilidad para identificar y resolver problemas de manera casi instantánea, se han relacionado con el termino reglas de pulgar o reglas de oro.

Constituyen una formula u observación como regla general de conocimiento práctico basado en la experiencia, y que ahorra o conserva recursos mentales, algunos ejemplos de heurística pueden ser los estereotipos, la navaja de Ockham o principio de la parsimonia y la ley de Sutton (considera lo obvio, sigue el dinero). Las heurísticas funcionan apropiadamente en varias circunstancias pero conducen a errores en la toma de decisiones que pueden ser catastróficos. Los trabajos de investigación sobre las heurísticas han cambiado la percepción en las últimas décadas, se asigna mayor probabilidad de error que las decisiones médicas, las heurísticas no son buenas o malas por sí mismas, si se usan de modo apropiado en las situaciones óptimas, pueden ser herramientas útiles. Los procesos mentales que empleamos para el razonamiento clínico son dignos de todo respeto, es necesario profundizar en ellos para desencadenar su potencial de disminuir la excesiva variación. El potencial de disminuir los errores médicos y mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención médica con el uso apropiado de estos conceptos en considerable.

Ejemplo 

• Cuando un paciente refiere la presencia de un dolor de pecho similar a un pinchazo a un doctor, con conocimientos basados en la recurrencia de problemas coronarios, se puede dirigir directamente a este diagnóstico debido a su experiencia, sin embargo, al existir otros diagnósticos debe realizar un descarte por medio de la exploración, así como del interrogatorio previo y no solo basarse en las probabilidades y conocimientos adquiridos que pueden llevar al mal diagnóstico.

Algunas heurísticas cognitivas utilizadas en la práctica médica

Los artículos clásicos fueron publicados en la revista Sciencie en 1974 por Amos Tversky y Daniel Kahneman, quienes iniciaron una investigación sobre el tema, en la bibliografía médica existe una gran cantidad de artículos sobre las heurísticas y su empleo en medicina, adaptadas a la práctica de la medicina por varios autores, principalmente Harold Sox y colaboradores

Tipos de heurística

• Heurística de representatividad

Consiste en el proceso por el cual la probabilidad de un evento se estima por la semejanza de sus características con las de una población. Así sucesivamente para cada dato de interrogatorio, exploración o estudios de laboratorio; el médico los cruza con los datos que sabe ocurren, formándose una imagen mental que se modifica conforme obtiene información y que lo lleva a diagnosticar o descartar la enfermedad. La definición del estereotipo la obtenemos de los libros, clases, artículos publicados y de nuestra experiencia personal. Tversky y Kahneman identificaron 4 situaciones básicas en las que se utiliza la heucarística de representatividad:

· Representatividad tipo 1; juzgado por frecuencia percibida – al evaluar en términos de la distribución de frecuencia relativa de una variable específica

· Representatividad tipo 2; similitud con un prototipo – características de los pacientes que coinciden con las representaciones mentales de la enfermedad

· Representatividad tipo3; variabilidad – se utiliza para evaluar a un tipo de pacientes contra toda la población, se basa en la semejanza de un subgrupo de población como un todo.

· Representatividad 4; creencias causales – el problema de un paciente se percibe en términos de un sistema causal, el juicio clínico del médico racionaliza las relaciones causa-efecto.

La aplicación de cualquier heurística cognitiva es un arma de doble filo, puede conducirnos a errores. Una de las ventajas de aprender y enseñar estos conceptos es que adquirimos consciencia de los mismos y podemos intentar no caer en errores

Ejemplo

• Se detecta en una mujer de 50 años una masa en el pecho, en este caso el doctor podría formularse como primera opción un quiste sebáceo como primera opción y como segunda opción un cáncer mamario, de acuerdo con los síntomas y signos que proporcione la paciente podrá diferenciar, hasta llegar a un diagnóstico adecuado mediante la semejanza que este tenga con la enfermedad.

Heurística de disponibilidad

Es que la probabilidad de un evento es juzgada por la facilidad con que el evento es recordado. La disponibilidad es un proceso por el que el recuerdo es potenciado por la repetición, ya que los eventos frecuentes son más fáciles de recordar, otros factores también influyen además de la frecuencia, la intensidad del acontecimiento, las emociones que lo acompañan, las consecuencias, y el paciente, la rareza de la enfermedad y la temporalidad del evento respecto al momento actual.

Ejemplo

• Un paciente que presenta piel y mucosas ictéricas se presenta al consultorio, debido a que durante su formación se presentó un caso de colecistitis aguda , toma como diagnóstico este, sin embargo la anamnesis y los datos de exploración indicaron hepatitis.

Heurística de anclaje y ajuste

Consiste en el proceso mental por el cual se recurre a las características particulares de un paciente para estimar la probabilidad de una enfermedad. El medico empieza con una estimación de probabilidad inicial (anclaje) y llega a un estimado final tomando en cuenta las características individuales del paciente, la información o el uso de estudios auxiliares (ajuste).

El ajuste de la estimación de probabilidad puede calcularse con precisión utilizando el teorema de Bayes, la heurística de anclaje puede orillar al clínico a quedarse con sus impresiones iniciales y sobreestimar o subestimar la probabilidad de la enfermedad de acuerdo con su experiencia personal. Esta heurística puede ser engañosa si los médicos no se actualizan adecuadamente sus impresiones iniciales. Un error frecuente, llamado cierre prematuro, puede llevarlos a dejar de buscar explicaciones alternativas antes de tiempo. El empleo de esta heurística puede ser incorrecto, como: La persona coloca el ancla incorrectamente, las personas tienden a no ajustar de manera apropiada su estimación de probabilidad cuando hay nueva información disponible

Una estrategia para mejorar el uso de la heurística de anclaje y ajuste consiste en utilizar el teorema de Beyes, ya que obliga al médico a definir cuantitativamente su probabilidad previa y le permite estimar con mayor precisión la probabilidad posterior después de obtener nueva información

Aplicación de las heurísticas en el razonamiento diagnóstico

Algunas de las heurísticas que utilizamos en medicina, que nos ayudan a la toma de decisiones cotidiana y que tiene el riesgo inherente de emplearse de forma incorrecta y llevarnos a cometer errores, los diferentes tipos de heurística pueden ocurrir de forma combinada o secuencial según el contexto y el caso clínico específico

El estudiante de medicina o el medico con mínima experiencia, que aún no tiene el abanico de casos o guiones mentales para identificar los casos similares. Podrían recoger de manera rutinaria y compulsiva los datos clínicos, los cuales podrían ser poco útiles para establecer el diagnóstico. Es posible que el clínico llegue a conclusiones erróneas

Conclusiones

El uso de heurística permite reflexionar sobre conceptos que son determinantes de la práctica y que tienen implicaciones importantes, convirtiéndose en un eje importante en el diagnóstico tanto para el clínico experto como para el novato. La mayor comprensión de las heurísticas cognitivas ha sido un paso importante para disminuir los errores cognitivos, poseer mayor conocimiento de las fuentes de errores ha resultado de gran utilidad clínica. Debe mejorarse el aspecto cognitivo del diagnóstico para fortalecer su conciencia cognitiva y así reducir errores diagnósticos.