TOMA DE DECISIONES EN MEDICINA. INCERTIDUMBRE Y PROBABILIDAD.

"La medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad"

William Osler

¿Te has preguntado alguna vez a donde va tu vida?

Vídeo-Decisiones



Las decisiones en general son dicotómicas, en el blanco y negro: lo haces o no lo haces, (te pones la vacuna, recetas el antibiótico, indicas la radiografía, pasas al paciente al quirofano, solicitas la interconsulta con el neurocirujano, etc)

El sustento de las situaciones suele estar en un espectro de tono de gris; la información científica publicada en la bibliografía medica en pocas ocasiones es absolutamente contundente, siempre se requieren más estudios y más información.

La ciencia habita en una constante e insuperable incertidumbre; la incertidumbre  es inherente a los fenómenos naturales. las enfermedades son proceso complejos y en gran medida impredecibles. La incertidumbre en medicina deriva de la variabilidad de los individuos, de la influencia en los procesos biológicos de múltiples factores que se condicionan entres si y del papel de las preocupaciones, valores y expectativas de los pacientes.

A menudo se toma el camino rápido y sencillo de ignorar o minimizar la incertidumbre para seguir adelante y tomar decisiones aparentemente sólidas e incontrovertibles. 

Para estar en condiciones de enfrentar la realidad  de las cosas de forma prudente  y efectiva es indispensable reconocer que vivimos en la incertidumbre  en nuestras actividades cotidianas.

¿Qué es la incertidumbre?

El diccionario de la Real Academia Española define incertidumbre como la "falta de certidumbre". Certidumbre a su vez significa certeza u obligación de cumplir, es decir, "conocimiento seguro y claro de algo."

Incertidumbre y medicina

La hipótesis diagnosticada a menudo son hechas por los médicos en el primer contacto con los pacientes, algunas veces incluso antes de que éstos les reporten sus síntomas. Muchas de las decisiones a las que se enfrenta el médico en ese momento requieren intuición, entendida como un proceso cognitivo en el que se alcanza una decisión  a pesar de que las razones no puedan ser descritas fácilmente.

Los médicos a menudo experimentan dudas acerca de que le sucede al paciente y sobre cual tratamiento será efectivo en el casi individual. Las dudas inician por si debe buscarse más información y evidencia científica publicada para clasificar  el proceso del paciente o si, por el contrario, debe esperarse, la evolución natural del padecimiento. También el paciente experimenta incertidumbre; vive la enfermedad como un interrogante sobre su vida presente y futura. Por todo ello, la incertidumbre se convierte en un factor siempre presente durante la relación médico paciente.

"La incertidumbre es consecuencia de la ciencia medica"

Las dudas y la incertidumbre no están confinadas a los procesos médicos en sus primeras fases; a veces persisten en etapas tardías  del manejo clínico  o incluso después del examen post morten , sin alcanzar un diagnóstico definitivo.

En la práctica la percepción del medico de datos clínicos como malestar general, angustia, dolor abdominal, cefalea y palidez consiste en mediciones subjetivas que producen aún mayor incertidumbre en la evaluación del estado clínico del paciente.

El nivel de incertidumbre lo determina cada persona y depende de sus propios procesos biológicos, inquietudes, experiencias, valores y expectativas, sumado a esto el grado de intolerancia  a la incertidumbre del médico influye en la capacidad de comunicación con el paciente respecto a como enfrentar la incertidumbre.

La decisión final acerca del manejo del paciente requiere sintetizar toda la información de la enfermedad, el paciente, los signos y síntomas, la efectividad de las pruebas diagnósticas, estudios complementarios y tratamientos, los resultados y valores.

Incertidumbre y cultura médica

No se entendería el impacto que la incertidumbre tiene, en términos de estrés, de los profesionales si no tenemos en cuenta la ideología oficial en la que se desenvuelven los médicos. Una ideología que, contra toda evidencia, pretende negar la importancia e incluso la existencia misma de incertidumbre.

En la cultura médica, las etiquetas diagnósticas, que son convenciones que representan loables intentos de ayudar a entender fenómenos complejos, son convertidas categorías objetivas y precisas, y se subvalora la ambigüedad que conlleva asignar un caso concreto a una de ellas. Esta orientación hacia la certidumbre también está condicionada por expectativas sociales sobre la potencialidad de la medicina.

 Entre la población no está extendida una perspectiva de la medicina que ponga de relieve sus limitaciones. La realidad de que la medicina no puede explicar todos los síntomas ni curar muchos trastornos parece tan difícil de aceptar para los médicos como para los pacientes.

La actitud de la cultura médica ante la incertidumbre está directamente relacionada con las perspectivas que se adoptan dentro de esta misma cultura ante el error y con la falta de reconocimiento de la imposibilidad de la perfección en el diagnóstico y en la decisión terapéutica. A pesar de que se ha subrayado que la medicina ya es bastante difícil sin la pretensión de la perfección, se educa a los médicos en la idea de que la seguridad es deseable, posible y que debemos trabajar sin errores. Se difunde la idea dentro de las instituciones sanitarias y de la educación médica de que solamente los médicos incompetentes cometen errores, cuando en realidad éstos tienen mucho de probabilístico.

Esta cultura sobre el error se complementa con la creencia de que los pacientes esperan que los médicos estén seguros y con la noción de que la duda es una manifestación de ignorancia, debilidad o fracaso. Esto facilita que el error tenga un gran impacto emocional y que los errores no se admitan, discutan y compartan con colegas y pacientes. Así, no es extraño que los médicos queden emocionalmente devastados cuando cometen un error grave.

 Para evitar estas consecuencias es necesario educar a los profesionales en la inevitabilidad de los errores, sin que esto signifique respaldar la negligencia, ni la resignación ante la incompetencia ni que se abandonen los esfuerzos dirigidos a reducirlos en la medida de lo posible.