OBJETIVO:
CONOCER LOS
CONCEPTOS BÁSICOS DEL RAZONAMIENTO TERAPÉUTICO Y SU APLICACIÓN EN LA PRÁCTICA
PARA RESOLVER PROBLEMAS RELEVANTES EN MEDICINA GENERAL.
El
uso de la razón es el recurso básico para las decisiones clínico.
El razonamiento
terapéutico tiene varias dimensiones: científica, narrativa, pragmática, ética,
interactiva, condicional y económica, y por tanto no hay un solo camino para
tomar una decisión.
Como
similar raíz etimológica se habla de terapéutica racional (seleccionada
mediante la razón), razonada (medita, reflexionada), razonable (lógica,
apropiada) y racionada (sin dispendios).
Límites de la terapéutica
La terapéutica
puede verse:
- Bajo el restringido concepto del tratamiento.
- Una idea de terapéutica preventiva o profiláctica y cada intervención terapéutica tiene a su vez un propósito preventivo adicional por que ayuda a evitar complicaciones (considerar que todas las intervenciones pueden cambiar la historia natural del proceso salud-enfermedad).
Complejidad terapéutica
Durante
algún tiempo y por influencia de la teoría microbiana de la enfermedad, se llegó
a pensar que la terapéutica era una consecuencia automática del diagnóstico. En
estas circunstancias, todo el esfuerzo estaría dedicado al diagnóstico,
partiendo de la idea equivocada de que a cada entidad diagnostica corresponde
una entidad terapéutica.
Ante la pregunta sobre
la terapéutica suelen surgir en la mente del clínico varias alternativas en
forma de lo que se llama un conjunto
evocado a partir del cual se selecciona alguna de ellas en un segundo
paso.
Las influencias que
pueden afectar la decisión terapéutica son:
- Las experiencias previas del terapeuta
- La accesibilidad de los tratamientos
- La promoción de los productos
- La facilidad de evocarlos
- Las restricciones normativas
- Las costumbres o rutinas
- La similitud con otros casos
- Los costos
- La mayor parte de las decisiones terapéuticas se toma en condiciones de incertidumbre o, en el mejor de los caso de riesgo.
Variables para individualizar la decisión:
- Edad
- Peso
- Superficie corporal
- Estado funcional del hígado y riñones
- Tolerancia gástrica de medicamentos
- Enfermedades relacionadas
- Variantes genéticas
- Estado de nutrición
- Antecedentes de alergia
- Uso concomitante
Modalidades terapéuticas
Alternativa:
Diversas
modalidades que no provienen de la investigación u observación rigurosa propias
de la ciencia e incluyen la homeopatía, la acupuntura, la herbolaria, el
naturismo, la magnetoterapia, la hidroterapia, la iridologia, etc.
Científica:
Además
de los medicamentos, existen la quirúrgica, la psicológica, la nutricional y la
física (que abarca ejercicio y otras modalidades).
“filosofía” terapéutica.
Los
médicos pueden variar en su filosofía.
Los conservadores: quienes piensan que hay que intervenir lo menos posible, que
prefieren dejar actuar a las fuerzas de la naturaleza supo9niendo que son benéficas.
El mágico efecto placebo y el vis
medicatrix nautre, son dos fenómenos que les dan la razón. Una regla es
siempre valorar la posibilidad de que la enfermedad se autolimite y no requiera
medidas adicionales.
Los heroicos: nunca se dan por vencidos y siguen actuando aunque con ello
produzcan más sufrimiento.
Relaciones diagnóstico-terapéuticas.
El diagnóstico
de certeza no es la regla y muchos de nuestros diagnósticos son de probabilidad;
cuando esta probabilidad llega a un
valor critico como para animarse a dar tratamiento se alcanza lo que se llama umbral terapéutico.
Varía
según el tipo de enfermedad y el cociente beneficio/riesgo del
tratamiento.
- Cociente alto: muchas probabilidades de beneficio y poco de riesgo.
- Cociente bajo: pocas probabilidades de beneficio y mucho riesgo.
El razonamiento terapéutico y las evidencias
La propuesta
de la medicina basada en evidencias exige saber si hay experiencias empíricas válidas
y confiables, es decir, si ya se comprobó o no.
La decisión terapéutica tiene
componentes tanto cualitativos como cuantitativos.
Un modelo de prescripción
La OMS
definió un modelo de prescripción que incluye:
Definir
el problema del paciente:
La identificación
detallada de lo que el paciente expresa en forma de demanda o queja tendría que
complementarse con la identificación de sus necesidades y, en la medida de lo posible,
de sus expectativas.
El grado
de especificidad al que se llegue en esta fase ya que ayudara mucho en la decisión
terapéutica.
No basta
el tratamiento genérico sino que tendría que buscarse el específico para el
caso.
1. Especificar el
objetivo terapéutico
Debe tenerse claro que se pretende con el tratamiento.
El propósito jerárquicamente más elevado es el de prevenir, pero no son
muchas las recomendaciones que lo logran.
2. Seleccionar el
tratamiento estándar para este tipo de pacientes
Distinguir el tratamiento de la enfermedad (puede consultarse en los
libros o en las guías) del tratamiento del paciente (tiene que diseñarse a la medida
del enfermo).
3. Verificar la
pertenencia de tal tiramiento para el paciente en cuestión
Lo que el paciente tiene puede no ser idéntico a la enfermedad. En la
medida en que se haya logrado un diagnóstico integral será posible
individualizar la terapéutica.
4. Otorgar información,
instrucciones y advertencias
No basta emitir una receta con la prescripción sino que debe acompañarse
de instrucciones personalizadas, confirmar que fueron comprendías y que hay un
acuerdo en seguirlas.
Iniciar tratamiento: muchos de los fracasos terapéuticos tiene que ver con la
falta de apego.
Monitorizar: la
vigilancia tanto de la efectividad terapéutica clínica como de los efectos
colaterales es una responsabilidad del terapeuta.
Ejemplos:
Tratamiento individualizado,
medicina homeopatía.
Tratamiento individualizado
para vitíligo
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